Eleggibilità
Ha fatto uso di cannabis negli ultimi 90 giorni?
Si
No
In genere, direbbe che la sua salute è:
Eccellente
Molto buona
Buona
Giusta
Scarssa
In genere, direbbe che la sua qualità di vita è?
Eccellente
Molto Buona
Buona
Giusta
Scarssa
In generale, come giudicherebbe la sua salute fisica?
Eccellente
Molto buona
Buona
Mediocre
Scarssa
In generale, come giudicherebbe la sua salute mentale, compreso il vostro stato d'animo e la capacità di pensare?
Eccellente
Molto buona
Buona
Mediocre
Scarssa
In generale, come giudicherebbe la sua soddisfazione con gli attività sociali e le relazioni?
Eccellente
Molto buona
Buona
Mediocre
Scarssa
In generale, si prega di valutare come effettua le diverse attività sociali e ruoli. (Questo include le attività a casa, sul lavoro e nella vostra comunità,
e le responsabilità come genitore, figlio, coniuge,
dipendente, amico, ecc.)
Eccellente
Molto buona
Buona
Mediocre
Scarssa
Fino a che punto é in grado di svolgere le proprie attività quotidiane come camminare, salire le scale, trasportado generi alimentari, o lo spostamento di una sedia?
Completamente
Soprattuto
Moderatamente
Un po
Affatto
NEGLI ULTIMI 7 GIORNI.....
Quante volte ha avuto dei disturbi emotivi come ansia, depressione o irritato/a?
Mai
Raramente
Avvolte
Spesso
Molto spesso
Come giudica in media la sua fatica?
Nessuna
Mite
Moderata
Grave
Molto grave
Come giudica in media il dolore?
Che tipo di consumatore lei considera di essere?
(Una o più risposte)
Status di legalizazzione attuale nel vostro Stato:
Non legale
Esclusivamente medica legale nel mio stato.
Medico legale e ricreativo nel mio stato.
Non lo so.
USO MEDICO
Usa la cannabis per la gestione di uno delle seguenti condizioni?
Se altro, si prega di elencare:
Nel complesso, che tipo d'influenza ha la cannabis sui sintomi associati alla SM?
La cannabis li rende:
Nel Complesso, quli effetti ha la cannabis sulla epilepsia?
La cannabis li rende:
Nel complesso, che tipo d'influenza ha la cannabis sui sintomi associati al cancro?
La cannabis li rende
Nel complesso, che tipo d'influenza ha la cannabis sui sintomi associati al HIV?
La cannabis li rende:
Nel Complesso, quli effetti ha la cannabis sulla glaucoma?
La cannabis la rende:
Nel Complesso, quli effetti ha la cannabis sulle sue condizioni/sintomi?
La cannabis li rende:
Nel complesso, che tipo d'influenza ha la cannabis sui sintomi dell'intestino irritabile?
La cannabis li rende:
Nel complesso, che tipo d'influenza ha la cannabis sui sintomi come la Colite ulcerosa/ malattia di Crohn?
La cannabis li rende:
Nel complesso, quli effetti ha la cannabis sulla sua sintrome del tremore?
La cannabis li rende:
Nel complesso, quli effetti ha la cannabis, sulla sua ansietà?
La cannabis la rende:
Nel complesso, quli effetti ha la cannabis,sulle sue depressioni ?
La cannabis li rende:
Nel complesso, quli effetti ha la cannabis sui suoi sintomi di spasticità muscolare?
La cannabis li rende:
Nel complesso, quli effetti ha la cannabis,sui suoi disturbi di nausea?
La cannabis li rende:
Nel complesso, quli effetti ha la cannabis, su i suoi dolore?
La cannabis li rende:
Nel complesso, quli effetti ha la cannabis, su i suoi tic?
La cannabis li rende:
Nel complesso, che tipo d'influenza ha la cannabis sui suoi disturbi della mancanza d'appetito?
La cannabis li rende:
Nel complesso, in quale modo la cannabis influisce la vostra disordine di spasticità? molto migliorata
La Cannabis rende:
Nel complesso, in che modo la cannabis influisce i vostri disturbi di mal di testa o emicrania?
La Cannabis rende:
Nel complesso, in che modo la cannabis inluisce la vostra insonnia/sonno?
Nel complesso, in che modo la cannabis inluisce i vostri sintomi di Parkinson?
Fa uso di cannabis per indicazioni mediche, al di là di quello che è autorizato a usarla?
Si
No
Nella mia selezione di Cannabis medica, ritengo che questi siano dei fattori importanti:
(Selezionare tutte le risp. Pertinenti)
Modello d'uso della cannabis
Il metodo che uso più comunemente è:
(selezionare una risp.)
Orale (commestibili, tinture, Capsule, ecc)
Avvolta nell cartina Joint/Blunts
Pipe (Plastica, metallo,vetro)
Tubo di acqua / Bong
Vaporizzatore
Altro concentrato (olio,kief,hash)
Topica
In forma di Succo fresco
Altro
Quanto tempo ci vuole prima di sentire gli effetti del Inalato/cannabis fumata?
Altri metodi di consumo della cannabis che a volte utilizzo includono:
(selezionare tutte le risposte pertinenti)
Quanto tempo ci vuole prima di sentire gli effetti del orale / Cannabis commestibile?
Quanto tempo (in ore) durano gli effetti dell'ultima inalazione di cannabis?
Quanto tempo (in ore) dura l'effetto della cannabis commestibile?
Da dove prende la sua cannabis?
(Controlla tutte le applicazioni)
Perché acquista attraverso il mercato nero? (non legale)
PERSPECTIVE:
This is what 1 gram of Cannabis looks like:
Quanti boccioli o fiori di Cannabis utilizza di solito a settimana?
Meno di un grammo
1-2 grammi
3-5 grammi
Un ottavo = 3,5 grammi
Un quarto = 7 grammi
Un'oncia = 28 grammi
Più di un'oncia (> 28 grammi)
INALAZIONE
Quanti triri di inalazione prende a sessione?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PiÙ di 10
Quanto frequente usa la cannabis ?
Tutti i giorni/ogni giorno
5-10 volte al giorno
1-4 volte al giorno
3-6 volte al giorno
1-3 volte a settimana
2-3 volte a settimana
1 volta al mese
1 volta ogni 2-3 mesi
1 volta ogni 4-6 mesi
Meno di 2 volte l'anno
A quale età ha iniziato l'uso di cannabis?
A quale età ha iniziato l'uso di cannabis?
(sappiamo che è una domanda ripetitiva)
Sotto ai 10 anni
11-13
14-16
17-18
19-20
21-25
26-30
31-35
35-40
Più di 40
Dal momento che ha iniziato a fare uso di Cannabis, qual'é il periodo più lungo consecutivo SENZA usare la cannabis?
Si prega di verificare tutte le dichiarazioni lei crede siano vere.
Cannabis:
EFFETTI A BREVE TERMINE
Si prega di dirci la sua esperienza, subito dopo l'uso di cannabis.
Qual è la sua esperienza dello 'sballo?'
Controlla tutte le applicazioni.
Se altro, si prega di indicare:
Quanto tempo aspetta prima di guidare un veicolo dopo l'uso di Cannabis?
Aspetto più di 6 ore prima di guidare.
Aspetto 4-6 ore prima di guidare.
Aspetto 2-4 ore prima di guidare.
Aspetto 1-2 ore prima di guidare.
Guido dopo 1 ora dopo l'uso di cannabis.
Crede che la cannabis altera la capacità di guidare in modo sicuro?
Si
No
Avvolte
Crede che l'alcol altera la sua capcità di guidare in modo sicuro?
Si
No
Quante bevande (1.5cl liquore, 12 birre dl, o 5dl di vino) ci vuole, prima di sentire che la sua guida sia a rischio?
E` mai stato/a coinvolto/a in un incidente, o ha già ricevuto una multa, sotto ifluenza della cannabis?
Si
No
Qual'é la percentuale del tempo, che lei passa alla guida sotto l'influenza della cannabis?
Pensa che, la combinazione tra cannabis e alcol, ponga un maggior rischio alla guida, che entrambi i principi da soli?
Si
No
INTERRUZIONI DELLA CONSUMAZIONE
Alcune persone, riferiscono dei sintomi di astinenza per un paio di giorni dopo aver interrotto l'uso di rutina della cannabis.
Si é verificato uno dei seguenti sintomi durante le 72 ore dopo aver interrotto l'uso di rutine?
Controlla tutte le applicazioni.
Quande bevande alcoliche beve a settimana?
(1 bevanda= 1 latina di birra=1 bicchiere di vino= 1 cl di liquore)
Non bevo alcolici.
Meno di 1 a settimana.
1-3 bevanda a settimana.
4-6 bevanda a settimana.
1 bevanda al giorno.
2 bevande al giorno.
3 bevande al giorno.
4 bevande al giorno.
5 bevande al giorno.
Più di 5 bevande.
Fa attualmente uso di tabacco?
Si
No
Negli ultimi mesi, ha usato altre droghe, oltre la cannabis e l'alcol?
(Non compresi i farmaci per i quali si dispone di una prescrizione medica.)
Si
No
Ci elenchi tutti i tipi droge, oltre all'alcol, tabacco e cannabis, consumati negli ultimi mesi senza prescrizione:
Ha mai ricevuto un trattamento per abuso di sostanze?
Si
No
Ha mai avuto problemi a smettere o ridurre il consumo della cannabis?
Si
No
Secondo il vostro parere, credete che la Cannabis sia coinvolgente?
No
Si
Non lo so
Pensa di avere un problem con l'uso della cannabis?
(Ad es. Addetto, dipendenza o effetti collterali che interferiscono il suo benessere.)
Si
No
Partecipa attualmente alle riunioni del programma di recupero di 12 punti?
Si
No
Ha mai usato la cannabis per sostituire l'alcol?
Si
No
Ha mai usato la cannabis per sostituire altre droge illegali?
Si
No
Ha mai usato la cannabis come per sostituire i farmaci?
Si
No
Si prega d'indicare le prescrizione dei farmaci che hanno sostituito la Cannabis:
Uomo
Donna
A tempo pieno
A tempo parziale
Dissocupato/a
Pensionato/a
Disabilitato/a
In quale paese vive attualmente?
Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia e Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Antarctic Territory British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canton and Enderbury Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos [Keeling] Islands Colombia Comoros Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Côte d'Ivoire Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Dronning Maud Land East Germany Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories French Southern and Antarctic Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong SAR China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Johnston Island Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau SAR China Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Metropolitan France Mexico Micronesia Midway Islands Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar [Burma] Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles Neutral Zone New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island North Korea North Vietnam Northern Mariana Islands Norway Oman Pacific Islands Trust Territory Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Panama Canal Zone Papua New Guinea Paraguay People's Democratic Republic of Yemen Peru Philippines Pitcairn Islands Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Réunion Saint Barthélemy Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Saudi Arabia Senegal Serbia Serbia and Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands South Korea Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syria São Tomé and Príncipe Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu U.S. Minor Outlying Islands U.S. Miscellaneous Pacific Islands U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine Union of Soviet Socialist Republics United Arab Emirates United Kingdom United States Unknown or Invalid Region Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Wake Island Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Aland Islands
In quale Stato Americano vive?
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland & Labrador
Nova Scotia
Northwest Territories
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
Dove vive nel Regno Unito?
Inghilterra
Northern Ireland
Scozzia
Wales
Come descrive il suo stato di rapporto?
Single
Sposato/a
Divorziato/a
Convivenza
Altro
Caucasico
Nero
Ispanico
Nativo americano
Asia/Pacific Islander
Altro
Il livello d'istruzione scolastica:
Scuola elementare
Scuola Media
Completato liceo / GED
Certificazione tecnica della scuola
Laurea (AA)
Bachelor (BA, BS)
Master (MS, MBA, MPH, etc)
Doctor (PhD, MD, ND, DO, etc.)
Totale reddito familiare negli ultimi 12 mesi:
< Meno di $ 20,000
Tra $ 20-40,000
Tra $ 40-60,000
Tra $ 60-80,000
Tra $ 80-100,000
Tra $ 100-150,000
Più di $150,000
Personale, il codice privato:
**Non è possibile identificare con queste informazioni.
Questo codice ci permette di collegare le indagini future
(che può o anche non partecipare)
Questo codice migliorerà la nostra capacità di tenere
traccia delle modifiche in uso nel corso del tempo
1 ° lettera del mio nome?
1 ° lettera del cognome
1 ° lettera del nome da nubile di tua madre
1 ° lettera della tua città di nascita
Ultime due cifre del vostro anno di nascita
esempio:
RDP71
Il nostro obiettivo è quello di comprendere meglio
l'uso medico e ricreativo della Cannabis.
Si prega di dirci tutto ciò che pensa che dovremmo sapere.