ZULASSUNG
Haben sie in den letzten 90 Tagen Cannabis konsumiert?
Ja
Nein
Wie würden Sie Ihre gesundheitliche Verfassung insgesamt einschätzen?
Exzellent
Sehr gut
Gut
Nicht gut
Schlecht
Wie würden sie Ihre Lebensqualität insgesamt beschreiben?
Exzellent
Sehr gut
Gut
Nicht gut
Schlecht
Wie würden Sie Ihre körperliche Verfassung insgesamt einschätzen?
Exzellent
Sehr gut
Gut
Nicht gut
Schlecht
Wie würden Sie Ihre geistige Verfassung, einschließlich Ihrer Stimmung und der Fähigkeit zu denken, insgesamt bewerten?
Exzellent
Sehr gut
Gut
Nicht gut
Schlecht
Wie würden Sie Ihre Zufriedenheit mit Ihren sozialen Aktivitäten und Beziehungen insgesamt bewerten?
Exzellent
Sehr gut
Gut
Nicht gut
Schlecht
Bewerten Sie im Allgemeinen, wie gut Sie Ihre üblichen sozialen Aktivitäten und Rollen durchführen.
(Dazu gehören Tätigkeiten zu Hause, bei der Arbeit und in Ihrer Gemeinde, so wie Pflichten als Eltern, Kinder, Ehepartner, Mitarbeiter, Freund, etc.)
Exzellent
Sehr gut
Gut
Nicht gut
Schlecht
Inwieweit sind Sie in der Lage Ihre täglichen Aktivitäten zu tätigen, wie Laufen, Treppensteigen, Einkäufe tragen oder einen Stuhl zu bewegen?
Vollständig
Meistens
Mäßig
Ein bisschen
Ganz und gar nicht
In den letzten 7 Tagen....
Wie oft haben Sie emotionale Probleme wie Angstgefühle,depressive Verstimmung oder Reizbarkeit gehabt?
Nie
Selten
Manchmal
Häufig
Immer
Wie würden Sie Ihre Müdigkeit im Durchschnitt einschätzen?
Keine
Leicht
Mäßig
Stark
Sehr stark
Wie stark schätzen Sie Ihre Schmerzen im Durchschnitt ein?
Als welche Art Konsument würden Sie sich beschreiben?
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Aktueller Rechtsstatus in Ihrem Land?
Nicht legal.
Nur medizinisch legal.
Legal.
Ich weiß es nicht.
Medizinische Anwendung
Verwenden Sie Cannabis um eine der folgenden Krankheiten zu behandeln?
Falls andere, bitte nennen
Im Allgemeinen wie wirkt sich Cannabis auf die Symptome die Sie mit MS verbinden aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Epilepsie aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf die Symptome die Sie mit Krebs verbinden aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf die Symptome die Sie mit HIV verbinden aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihr Glaukom aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Symptome / Verfassung aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihr Reizdarmsyndrom aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre ulzerative Kolitis / Ihren Morbus Crohn aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihren Tremor aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Ängste aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Depression aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Muskel-Spastik aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Übelkeit aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Schmerzen aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Ticks aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihren fehlenden Appetit aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Anfallserkrankung oder Ihre spastische Störung aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Kopfschmerzen / Migräne aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihre Schlafstörungen aus?
Cannabis macht die Symptome:
Im Allgemeinen, wie wirkt sich Cannabis auf Ihren Parkinson aus?
Cannabis macht die Symptome:
Bei der Auswahl meiner Cannabis Medizin erachte ich folgende Faktoren als wichtig
(Bitte alles Zutreffende nennen)
Verwenden Sie Cannabis darüber hinaus um andere Krankheiten zu behandeln, als die für welche Ihnen Cannabis verschrieben wurde?
Ja
Nein
CANNABIS KONSUM VERHALTEN
Die Methode die ich am häufigsten verwende ist:
(Wählen sie eine)
Oral (Esswaren, Tinktur, Kapsel, usw).
Im Papier gerollt/Blunts.
Pfeife (Plastik, Metall, Glas).
Wasser-Pfeife/ Bong.
Vaporizer
Andere Konzentrate (Öl,Kief, Hasch).
Lokale Anwendung.
Frischer Saft.
Andere.
Wie lange dauert es, bis Sie die Wirkung von inhaliertem Cannabis spüren?
Andere Methoden die ich manchmal verwende:
(Alles Zutreffende nennen)
Wie lange dauert es, bis Sie die Wirkung von oral eingenommenem Cannabis spüren?
Wie lange (in Std.) dauert die Wirkung von inhaliertem Cannabis?
Wie lange (in Std) dauert die Wirkung von oral eingenommenem Cannabis?
Woher bekommen Sie Ihren Cannabis?
(Alles Zutreffende nennen)
Warum kaufen Sie auf dem Schwarz-Markt? (nicht auf legalem Weg)?
PERSPEKTIVE:
1Gramm Cannabis sieht wie folgt aus:
Wie viele Cannabis Blüten verwenden sie pro Woche?
Weniger als 1 Gamm
1-2 Gramm
3-5 Gramm
Ein Achtel = 3,5 Gramm
Ein Viertel = 7 Gramm
Eine Unze = 28 Gramm
Mehr als eine Unze ( > 28 Gramm)
INHALATION
Wie viele Male inhalieren Sie Rauch pro Sitzung?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mehr als 10
Wie oft konsumieren Sie Cannabis?
Jeden Tag
5- 10-mal pro Tag
1-4-mal pro Tag
3-6-mal pro Woche
1-3-mal pro Woche
2- 3-mal pro Monat
1- mal pro Monat
1- mal alle 2-3 Monaten
1- mal alle 4-6 Monaten
Weniger als 2-mal pro Jahr
Mit welchem Alter haben sie das erste Mal Cannabis konsumiert?
In welchem Alter haben sie das erste Mal Cannabis konsumiert?
(Es handelt sich hier um eine Wiederholungsfrage)
Unter 10 Jahre
11-13
14-16
17-18
19-20
21-25
26-30
31-35
35-40
Über 40 Jahre
Seit Sie Cannabis nutzen, welches war der längste Zeitraum ohne Cannabis-Konsum?
Bitte nennen Sie alle Aussagen die Sie für richtig halten:
Cannabis:
KURZFRISTIGE AUSWIRKUNGEN
Bitte sagen Sie uns welche Wirkung Sie sofort nach dem Cannabis Genuss spüren.
Welches sind Ihre Erfahrung beim 'stoned sein? '
Bitte alle zutreffenden Antworten nennen.
wenn andere, dann bitte beschreiben
Wie lange warten Sie in der Regel bevor Sie Auto fahren dem Gebrauch von Cannabis?
Ich warte länger als 6 Std vor dem Fahren.
Ich warte 4-6 Std vor dem Fahren.
Ich warte 2-4 Std vor dem Fahren.
Ich warte 1-2 Std vor dem Fahren.
Ich fahre nach weniger als 1Std nach dem Cannabis Konsum.
Denken Sie dass Cannabis Ihre Fahrtauglichkeit beeinträchtigt?
Ja
Nein
Manchmal
Denken Sie dass Alkohol Ihre Fahrtauglichkeit beeinträchtigt?
Ja
Nein
Nach wie vielen Drinks((1 Getränk= 5dl Bier= 1 Glas Wein= 30ml Schnaps.) haben Sie das Gefühl dass Ihre Fahrtauglichkeit abnimmt?
Waren Sie jemals in einen Unfall verwickelt oder haben Sie eine Busse erhalten während Sie unter dem Einfluss von Cannabis standen?
Ja
Nein
Wie viele Prozent Ihrer Fahrten tätigen Sie unter dem Einfluss von Cannabis?
Denken Sie dass das mischen von Alkohol und Cannabis Ihre Fahrtauglichkeit mehr beeinflusst als die jeweilige Substanz alleine?
Ja
Nein
CANNABIS NUTZUNG UNTERBRECHEN
Manche Leute haben Entzugs-Erscheinungen nachdem sie den regulären Cannabis Gebrauch unterbrechen.
Hatten Sie in den 72Std nachdem Sie keinen Cannabis mehr verwendet haben, eine oder mehrere der folgenden Symptome?
(Bitte alles Zutreffende nennen)
Wie viele Alkoholische Getränke konsumieren Sie pro Woche?
(1 Getränk= 5dl Bier= 1 Glas Wein= 30ml Schnaps.)
Ich konsumiere keinen Alkohol.
Weniger als 1Drink pro Woche.
1-3 Drinks pro Woche.
4-6 Drinks pro Woche.
1 Drink pro Tag.
2 Drinks pro Tag.
3 Drinks pro Tag.
4 Drinks pro Tag.
5 Drinks pro Tag.
Mehr als 5 Drinks pro Tag.
Konsumieren Sie zurzeit Tabak-Produkte?
Ja
Nein
Haben Sie im vergangenen Monat, andere Drogen konsumiert außer Cannabis Produkte? (Ausgenommen vom Arzt verschriebene Substanzen)
Ja
Nein
Listen Sie alle Drogen auf, die Sie in den letzten
Monaten konsumiert haben, abgesehen von Tabak, Alkohol und Cannabis:
Waren Sie jemals in einer Entzugsklinik?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals Probleme beim Aufhören oder Reduzieren Ihres Cannabis Konsums?
Ja
Nein
Macht Cannabis Ihrer Meinung nach abhängig?
Nein
Ja
Ich weiss es nicht
Sind Sie der Meinung dass Sie ein Problem mit Ihrem Cannabis Konsum haben? (Bsp. Sucht, Abhängigkeit, oder anderen Nebenwirkungen.)
Ja
Nein
Machen Sie zurzeit eine 12 Stufen Entzugs-Therapie?
Ja
Nein
Haben Sie jemals Cannabis als Alkohol-Ersatz genutzt?
Ja
Nein
Haben Sie jemals Cannabis als Ersatz für illegale Drogen verwendet?
Ja
Nein
Haben Sie Cannabis als Ersatz für Medikamente verwendet?
Ja
Nein
Bitte listen Sie auf welche Medikamente Sie durch Cannabis ersetzt haben:
Mann
Frau
Gegenwärtige Beschäftigung
Vollzeit Beschäftigung
Teilzeit Beschäftigung
Arbeitslos
Rentner/in
IV Bezüger
In welchem Land leben Sie?
Afghanistan Albanien Algerien Amerikanischen Samoa-Inseln Andorra Angola Anguilla Antarktis Antigua und Barbuda Argentinien Armenien Aruba Australien Österreich Aserbaidschan Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Belarus Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivien Bosnien und Herzegowina Botswana Bouvetinsel Brasilien Britisches Antarktis Territorium Britisches Territorium im Indischen Ozean Britische Jungferninseln Brunei Bulgarien Burkina Faso Burundi Kambodscha Kamerun Kanada Kanton und Enderbury Inseln Kap Verde Kaimaninseln Zentralafrikanische Republik Tschad Chile China Weihnachtsinsel Cocos [Keeling] Inseln Kolumbien Komoren Kongo-Brazzaville Kongo-Kinshasa Cookinseln Costa Rica Kroatien Kuba Zypern Tschechische Republik Elfenbeinküste Dänemark Dschibuti Dominica Dominikanische Republik Königin-Maud-Land Ostdeutschland Ecuador Ägypten El Salvador Äquatorialguinea Eritrea Estland Äthiopien Falklandinseln Färöer-Inseln Fidschi Finnland Frankreich Französisch-Guayana Französisch-Polynesien Französische Südgebiete Französische Süd- und Antarktisgebiete Gabun Gambia Georgien Deutschland Ghana Gibraltar Griechenland Grönland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard und McDonaldinseln Honduras Hong Kong SAR, China Ungarn Iceland Indien Indonesien Iran Irak Irland Insel Man Israel Italien Jamaika Japan Jersey Johnston Insel Jordanien Kasachstan Kenia Kiribati Kuwait Kirgisistan Laos Lettland Libanon Lesotho Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macau SAR China Mazedonien Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marshallinseln Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Metropolitan Frankreich Mexiko Mikronesien Midway-Inseln Moldawien Monaco Mongolei Montenegro Montserrat Marokko Mosambik Myanmar [Birma] Namibia Nauru Nepal Niederlande Niederländische Antillen Neutrale Zone Neukaledonien Neuseeland Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolkinsel Demokratische Volksrepublik Nordvietnam Nördliche Marianneninseln Norwegen Oman Treuhandgebiet Pazifische Inseln Pakistan Palau Palästinensische Gebiete Panama Panama Kanalzone Papua-Neuguinea Paraguay People's Democratic Republic of Yemen Peru Philippinen Pitcairninseln Polen Portugal Puerto Rico Katar Rumänien Russland Ruanda Réunion Saint-Barthélemy St. Helena St. Kitts und Nevis St. Lucia St. Martin Saint-Pierre und Miquelon St. Vincent und die Grenadinen Samoa San Marino Saudi-Arabien Senegal Serbien Serbien und Montenegro Seychellen Sierra Leone Singapur Slowakei Slowenien Salomonen Somalia Südafrika Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln Südkorea Spanien Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard und Jan Mayen Swasiland Schweden Schweiz Syrien São Tomé und Príncipe Taiwan Tadschikistan Tansania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad und Tobago Tunesien Türkei Turkmenistan Turks- und Caicosinseln Tuvalu Kleinere amerikanische Überseeinseln U.S. Verschiedene Pazifische Inseln U.S. Jungferninseln Uganda Ukraine Union der Sozialistischen Vereinigte Arabische Emirate Vereinigtes Königreich Vereinigte Staaten Unbekannte oder ungültige region Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vietnam Wake Insel Wallis und Futuna Westsahara Jemen Sambia Simbabwe Aland-Inseln
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9-11 Klasse
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Realschul-Abschluss
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Zwischen $40-60,000
Zwischen $60-80,000
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1.ste Buchstabe Ihres Vornamens.
1.ste Buchstabe Ihres Nachnamens.
1.ste Buchstabe des Ledig-Namens Ihrer Mutter.
1.ste Buchstabe Ihres Heimat-Ortes.
Die letzten 2 Zahlen Ihres Geburtsjahres.
Beispiel:
RDPG71
Unser Ziel ist es medizinischen Konsum und Freizeit-Konsum besser zu verstehen.
Bitte sagen Sie uns, was wir noch weiteres wissen sollten.