ELIGIBILITÉ
Avez-vous utilisé du Cannabis au moins une fois au cours des 90 derniers jours?
Oui
Non
En général, diriez-vous que votre santé est:
Excellent
Très bien
Bien
Moyen
Faible
En général, diriez-vous que votre qualité de vie est:
Excellent
Très bien
Bien
Moyen
Faible
En général, comment évalueriez-vous votre santé physique?
Excellent
Très bien
Bien
Moyen
Faible
En général, comment évalueriez-vous votre santé mentale, y compris votre humeur et votre capacité à penser?
Excellent
Très bien
Bien
Moyen
Faible
En général, comment évalueriez-vous votre satisfaction à l'égard de vos activités et relations sociales?
Excellent
Très bien
Bien
Moyen
Faible
En général, comment évalueriez-vous la façon dont vous effectuez vos activités sociales habituelles et les rôles ? (Cela inclut les activités à la maison, au travail et dans votre communauté, et les responsabilités en tant que parent, enfant, conjoint, employé, ami, etc.)
Excellent
Très bien
Bien
Moyen
Faible
Dans quelle mesure êtes-vous en mesure de mener à bien vos activités quotidiennes telles que de marcher, de monter les escaliers, faire les courses ou de déplacer une chaise?
Entièrement
La plupart du temps
Moyennement
Un peu
Pas du tout
AU COURS DES 7 JOURS ...
Combien de fois avez-vous été dérangé par des problèmes émotionnels tels que de se sentir anxieux, déprimé ou irritable?
Jamais
Rarement
Parfois
Souvent
Toujours
Comment évalueriez-vous votre fatigue en moyenne?
Aucun
Leger
Modéré
Intense
Très intense
Comment évalueriez-vous votre douleur en moyenne?
Veuillez noter 0 à 10
Quel type d'utilisateur pensez-vous être? (Cochez toutes les cases)
Statut juridique actuel dans votre état:
Pas légal dans mon état.
Médical seulement légal dans mon état.
Juridique médical et récréatif dans mon état.
Je ne sais pas.
UTILISATION MÉDICALE
Utilisez-vous du Cannabis pour la gestion de l'une des conditions suivantes?
Si autre, veuillez énumérer:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il les symptômes qui vous associent à la SP? Le cannabis les rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre épilepsie?
Le Cannabis le rend:
Dans l'ensemble, comment le cannabis affecte-t-il les symptômes qui vous associent au cancer?
Le cannabis les rend:
Dans l'ensemble, comment le cannabis affecte-t-il les symptômes qui vous associent au HIV?
Le cannabis les rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre glaucome?
Le Cannabis le rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre condition / symptômes?
Le cannabis les rend:
Dans l'ensemble, comment le cannabis affecte-t-il votre syndrome du côlon irritable?
Le Cannabis les rend :
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre colite ulcéreuse ou la maladie de Crohn?
Le Cannabis le rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre tremblement?
Le cannabis les rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre anxiété?
Le Cannabis le rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre dépression?
Le cannabis le rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre spasticité musculaire?
Le Cannabis le rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il vos nausées?
Le Cannabis les rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre douleur?
Le Cannabis le rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il vos tics?
Le cannabis les rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre manque d'appétit?
Le Cannabis le rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre autre trouble de la saisie ou de la spasticité?
Le Cannabis le rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il vos maux de tête ou vos migraines?
Le cannabis les rend:
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre insomnie / sommeil?
Dans l'ensemble, comment le Cannabis affecte-t-il votre maladie de Parkinson?
Utilisez-vous du Cannabis pour les indications médicales au-delà de ce que vous êtes autorisé à l'utiliser?
Oui
Non
En choisissant ma médecine du Cannabis je considère que ce sont des facteurs importants:
(Sélectionnez tout ce qui s'y rapporte)
MODÈLE D'UTILISATION DU CANNABIS
La méthode que j'utilise le plus souvent est: (choisissez-en un)
Oral (comestibles, teinture, capsule, etc.)
Roulé dans les joints / blunts
Pipe (plastique, métal, verre)
Tuyau d'eau / Bong
Vaporisateur
Autres concentrés (huile, kief, hach)
Topique
Jus frais
Autre
Combien de temps faut-il avant de ressentir les effets du cannabis inhalé / fumé?
D'autres méthodes d'utilisation du Cannabis que j'utilise parfois comprennent:
(Sélectionnez tout ce qui s'y rapporte)
Combien de temps faut-il avant que vous ressentiez les effets du Cannabis oral ou comestible?
Combien de temps (en heures) les effets du Cannabis inhalé durent-ils?
Combien de temps (en heures) les effets du Cannabis comestible durent-ils?
Où est-ce que vous vous procurez votre Cannabis?
(Cochez toutes les cases)
Pourquoi achetez-vous sur le marché souterrain? (Voies non juridiques)
LA PERSPECTIVE:
Voilà ce que ressemble 1 gramme de Cannabis (photo) :
Combien de bourgeons ou de fleurs de cannabis utilisez-vous habituellement par semaine?
Moins d'un gramme
1-2 grammes
3-5 grammes
Un huitième = 3,5 grammes
Un quart = 7 grammes
Une once = 28 grammes
Plus d'une once (> 28 grammes)
INHALATION
Combien de < < taffe >> faites-vous par séance de smoking?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Plus que 10
Quelle est la fréquence d'utilisation du Cannabis?
Toute la journée tous les jours
5 à 10 fois par jour
1-4 fois par jour
3-6 fois par semaine
1-3 fois par semaine
2-3 fois par mois
1 fois par mois
1 fois tous les 2-3 mois
1 fois tous les 4-6 mois
Moins de 2 fois par an
À quel âge avez-vous utilisé le Cannabis pour la première fois?
À quel âge avez-vous utilisé le Cannabis pour la première fois? (Nous savons que c'est une question récurrente.)
Moins de 10 ans
11-13
14-16
17-18
19-20
21-25
26-30
31-35
35-40
Plus de 40
Depuis que vous avez commencé à utiliser du Cannabis, quelle est la période consécutive la plus longue que vous ayez passé sans utiliser du Cannabis?
Veuillez cocher toutes les déclarations que vous croyez être VRAIES.
Le Cannabis:
EFFETS À COURT TERME
Veuillez nous informer de votre expérience immédiatement après l'utilisation du cannabis
Comment vous sentez vous lorsque vous êtes lapidé?
Cochez toutes les cases.
Si autre, veuillez décrire:
Combien de temps avez-vous généralement du attendre avant de prendre le volant après l'utilisation du cannabis?
J'attends plus de 6 heures avant de conduire
J'attends 4-6 heures avant de conduire.
J'attends 2-4 heures avant de conduire.
J'attends 1-2 heures avant de conduire.
Je conduis dans l'heure qui suit après l'utilisation du cannabis.
Croyez-vous que le cannabis nuit à votre capacité de conduire en toute sécurité?
Oui
Non
Parfois
Croyez-vous que l'alcool nuit à votre capacité à conduire en toute sécurité?
Oui
Non
Combien de boissons (1,5 oz de liqueur, 12 oz de bière, ou 5 oz de vin) est-ce que cela vous prend avant que vous ne commencez à sentir que votre conduite est altérée?
Avez-vous déjà été dans un accident, ou reçu une amende, sous l'influence de Cannabis?
Oui
Non
Quel pourcentage de votre temps de conduite passe-t-il sous l'influence du cannabis?
Pensez-vous que la combinaison de cannabis et d'alcool pose un risque de conduite plus grand que l'une ou l'autre substance seule?
Oui
Non
DISCONTINUATION DE L'UTILISATION
Certaines personnes signalent des symptômes de sevrage pendant quelques jours après avoir arrêté la consommation de routine de cannabis.
Avez-vous ressenti l'un des symptômes suivants pendant les 72 heures suivant l'interruption de l'utilisation de routine?
Cochez toutes les cases.
Combien de boissons alcoolisées consommez-vous par semaine?
(1 boisson = 1 pinte de bière = 1 verre de vin = 1 oz de liqueur)
Je ne bois pas d'alcool.
Moins de 1 par semaine.
1-3 boissons par semaine.
4-6 verres par semaine.
1 verre par jour.
2 verres par jour.
3 verres par jour.
4 boissons par jour.
5 verres par jour.
Plus de 5 verres par jour.
Utilisez-vous actuellement des produits de tabac?
Oui
Non
Au cours du dernier mois, avez-vous utilisé d'autres drogues, en plus du cannabis et de l'alcool? (Non compris les médicaments pour lesquels vous avez une ordonnance d'un médecin.)
Oui
Non
Énumérer toutes les drogues, outre l'alcool, le tabac et le cannabis, au cours du mois écoulé:
Avez-vous déjà reçu un traitement contre la toxicomanie?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu du mal à arrêter ou à réduire votre consommation de cannabis?
Oui
Non
Selon vous, croyez-vous que le cannabis rend accro?
Non
Oui
Je ne sais pas
Croyez-vous que vous avez un problème avec l'utilisation du cannabis?
(P. Ex. Dépendance, dépendance ou effets secondaires qui interfèrent avec votre bien-être).
Oui
Non
Décrivez s'il vous plait:
Assistez-vous actuellement à des réunions de 12 étapes?
Oui
Non
Avez-vous déjà utilisé du cannabis comme substitut à l'alcool?
Oui
Non
Avez-vous déjà utilisé du cannabis comme substitut aux drogues illégales?
Oui
Non
Avez-vous déjà utilisé du cannabis comme substitut aux médicaments sur ordonnance?
Oui
Non
Enumérez la liste des médicaments d'ordonnance auxquels que vous avez du substitué le Cannabis pour:
Homme
Femme
Temps plein
Temps partiel
Au chômage
À la retraite
Personnes handicapées
Dans quel pays vivez-vous actuellement?
Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Antarctic Territory British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canton and Enderbury Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos [Keeling] Islands Colombia Comoros Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Côte d'Ivoire Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Dronning Maud Land East Germany Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories French Southern and Antarctic Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong SAR China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Johnston Island Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau SAR China Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Metropolitan France Mexico Micronesia Midway Islands Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar [Burma] Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles Neutral Zone New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island North Korea North Vietnam Northern Mariana Islands Norway Oman Pacific Islands Trust Territory Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Panama Canal Zone Papua New Guinea Paraguay People's Democratic Republic of Yemen Peru Philippines Pitcairn Islands Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Réunion Saint Barthélemy Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Saudi Arabia Senegal Serbia Serbia and Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands South Korea Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syria São Tomé and Príncipe Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu U.S. Minor Outlying Islands U.S. Miscellaneous Pacific Islands U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine Union of Soviet Socialist Republics United Arab Emirates United Kingdom United States Unknown or Invalid Region Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Wake Island Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Aland Islands
Dans quel état habitez-vous?
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
Californie
Colorado
Connecticut
Dlaware
Floride
Géorgie
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiane
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
Nouveau Mexique
New York
Caroline du Nord
Dakota du nord
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvanie
Rhode Island
Caroline du Sud
Dakota du Sud
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginie
Washington
Virginie-Occidentale
Wisconsin
Le Wyoming
Dans quelle province habitez-vous?
Alberta
Colombie Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve et Labrador
Nouvelle-Écosse
Territoires du nord-ouest
Nunavut
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Où habitez-vous au Royaume-Uni?
L'Angleterre
L'Irlande du Nord
L'Écosse
Pays de Galles
Lequel décrit le mieux votre statut relationnel?
Célibataire
Marié
Divorcé
Partenariat conjugal
Autre
Caucasien
Noir
Hispanique
Amérindien
Asie / Pacifique
Autres
Niveau de scolarité le plus élevé atteint:
Ecole primaire obligatoire (8ème année)
Ecole secondaire / Gymnase (9-11ème année)
Diplôme d'études secondaires complété / GED
Certification des écoles techniques
Diplôme d'associé (AA)
Baccalauréat (BA, BS)
Master (MS, MBA, MPH, etc)
Médecin / Doctorant (PhD, MD, ND, DO, etc.)
Revenu familial total au cours des 12 derniers mois:
Moins de 20 000 $
Entre 20 et 40 000 $
Entre 40 et 60 000 $
Entre 60-80 000 $
Entre 80-100 000 $
Entre 100-150 000 $
Plus de 150 000 $
Personnel et privé
** Nous ne pouvons pas vous identifier avec cette information. Ce code nous permet de lier des enquêtes futures (auxquelles vous pouvez ou non participer) à celle-ci. Ce code améliorera notre capacité à suivre les changements d'utilisation au fil du temps.
1ère lettre de votre prénom
1ère lettre de votre nom
1ère lettre du nom de jeune fille de votre mère
1ère lettre de votre ville de naissance
Les deux derniers chiffres de votre année de naissance
Exemple:
RDPG71
Notre objectif est de mieux comprendre l'utilisation médicale et récréative du cannabis. S'il vous plaît dites-nous tout ce que vous pensez que nous devrions savoir.